Κυριακή, 10 Νοεμβρίου 2013
Γράφτηκε από την Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά
Αντιμετώπιση τραυματισμού με βελόνα από ασθενή με ηπατίτιδα ή HIV
Κάθε νοσοκομείο ή κάθε πάροχος υγείας πρέπει να έχει κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας.
-Καταρχήν γίνεται στην περιοχή τραυματισμού με τη βελόνη ευρεία αντισηψία. Η βελόνη πρέπει να φυλαχτεί για μικροβιολογική εξέταση. Σε επαφή με δέρμα ή βλεννογόνους (μάτι, στόμα), γίνεται προσεκτική πλύση.
-Προσπάθεια καθορισμού της ποσότητας του υλικού που μεταδόθηκε (η βελόνα που είναι γεμάτη με αίμα είναι χειρότερη από το μαχαιρίδιο και αυτό είναι χειρότερο από το απλό πιτσίλισμα.
-Προσδιορισμός του σταδίου ασθενούς. Υψηλότερος κίνδυνος μετάδοσης υπάρχει σε ενεργό ηπατίτιδα B/C ή προχωρημένο στάδιο AIDS
-Στο άτομο που τρυπήθηκε από την βελόνα γίνεται εξέταση για HBsAg, anti-HCV, ALT και anti-HIV τη στιγμή του ατυχήματος και πριν από τη χορήγηση προφύλαξης για HBV, HCV και HIV.
- Μετά από έκθεση ύποπτη για μετάδοση HBV
- Χορήγηση προφύλαξης όσο το δυνατόν γρηγορότερα (εντός 24 ωρών), με βάση τον πίνακα 1
- Χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης (HBIG), όπου ενδείκνυται, αμέσως ή το αργότερο μέσα σε μια εβδομάδα
- Χορήγηση εμβολίου και HBIG, μπορεί να γίνει ταυτόχρονα, αλλά σε διαφορετικά σημεία
- Προφύλαξη μπορεί να δοθεί σε εγκύους ή θηλάζουσες μητέρες
Πίνακας 1: Προφύλαξη μετά από Έκθεση Διαδερμική η Έκθεση Βλεννογόνων στον Ιο της Ηπατίτιδας Β
| ΑΝ Η ΠΗΓΗ ΕΙΝΑΙ: | HBs Ag (+) | HBsAg (-) | Άγνωστη πηγή ή μη διαθέσιμη για έλεγχο | Υψηλού κινδύνου | Χαμηλού κινδύνου |
| Μη εμβολιασμένο άτομο | HBIG ( 1 δόση) και ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού | Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού | Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού | Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού | |
Εμβολιασμένο άτομο με γνωστή ανταπόκριση
Anti-HBs >10mIU/mL
| Καμία ενέργεια | Καμία ενέργεια | Καμία ενέργεια | Καμία ενέργεια | |
| Γνωστή μή ανταπόκριση AntiHBs | | | | | |
| Άτομο χωρίς επανεμβολιασμό | HBIG (1 δόση) και έπανεμβολιασμός | Επανεμβολιασμός | HBIG (1 δόση) και έπανεμβολιασμός | Επανεμβολιασμός | |
| Άτομο μετά από επανεμβολιασμό | HBIG (2 δόσεις) | Καμία ενέργεια | HBIG (2 δόσεις) | Καμία ενέργεια | |
| Άγνωστη ανταπόκριση |
Έλεγχος για AntiHBs
Εάν είναι ικανοποιητικός (AntiHBs>10mIU/mL) καμιά ενέργεια.
Μη ικανοποιητικός: HBIG (1 δόση) και 1 δόση επαναληπτικού εμβολίου, έλεγχος σε 1-2 μήνες
| Καμία ενέργεια |
Έλεγχος για AntiHBs
Ικανοποιητικός: καμιά ενέργεια.
Μη ικανοποιητικός: 1 δόση ενισχυτικού εμβολίου και έλεγχος AntiHBs 1-2 μήνες μετά
| | |
| Άτομα σε διαδικασία εμβολιασμού | HBIG αμέσως και συνέχιση εμβολιασμού | Συνέχιση εμβολιασμού | Συνέχιση εμβολιασμού | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | |
1. Χορηγείται Ανοσοσφαιρίνη Ηπατίτιδας Β (HBIG) 0.06mL/Kg, ενδομυϊκά
2. Εάν το άτομο δεν έχει ικανοποιητική ανταπόκριση μετά από μια σειρά εμβολίων τότε επανεμβολιάζεται με δεύτερη σειρά με τρεις δόσεις εμβολίου
3. Χορηγείται η πρώτη δόση το συντομότερο δυνατό και η δεύτερη σε ένα μήνα
4.Ο έλεγχος γίνεται αμέσως
Προφύλαξη ή εμβόλιο για HCV λοίμωξη δεν υπάρχει
Μετά από έκθεση ύποπτη για μετάδοση HIV
- Έναρξη χημειοπροφύλαξης άμεσα εντός 48-72 ωρών και χορήγηση για 4 εβδομάδες με βάση τον Πίνακα 2
- Έλεγχος εγκυμοσύνης σε κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν γνωρίζει ότι είναι έγκυος
Πίνακας 2. Συνιστώμενη χημειοπροφύλαξη για HIV μετά από διαδερμική έκθεση ή έκθεση βλεννογόνων ή μη ανέπαφου δέρματος
| Τύπος έκθεσης |
HIV
οροθετικό άτομο Κατηγορία Ι 5
|
HIV
οροθετικό άτομο
Κατηγορία ΙΙ 6
| Πηγή άγνωστης οροθετικότητας (π.χ. μη διαθέσιμη για έλεγχο) | Πηγή άγνωστη (π.χ. βελόνα σε απορρίμματα) | HIV οροαρνητι-κό άτομο |
Α) Διαδερμική
έκθεση μικρής
βαρύτητας ή
Β) Έκθεση
Βλεννογόνων
ή μη ανέπαφου δέρματος με
μικρό όγκο
αίματος 2
| Συνιστάται βασικό σχήμα χημειοπροφύλαξη: 2 φάρμακα |
Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύλαξης:
Α) 3 φάρμακα
Β) 2 φάρμακα
| Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν το άτομο-«πηγή» έχει γνωστούς παράγοντες κινδύνου (βασικό σχήμα) | Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν είναι πιθανή η έκθεση σε HIV-οροθετικά άτομα (βασικό σχήμα) | Όχι χημειοπρο-φύλαξη |
Α) Διαδερμική έκθεση μεγάλης βαρύτητας 3 ή
Β) Έκθεση βλεννογόνων ή μη ανέπαφου δέρματος με μεγάλο όγκο αίματος 4
|
Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύλαξης:
Α) 3 φάρμακα
Β) 2 φάρμακα
|
Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύλαξης:
3 φάρμακα
| Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν το άτομο-«πηγή» έχει γνωστούς παράγοντες κινδύνου (βασικό σχήμα) | Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν είναι πιθανή η έκθεση σε HIV-οροθετικά άτομα (βασικό σχήμα) | Όχι χημειοπρο-φύλαξη |
| | | | | |
1.Μικρής βαρύτητας: π.χ. συμπαγής βελόνα ή επιφανειακός τραυματισμός
2.Μικρού όγκου: π.χ. λίγες σταγόνες αίμα
3.Μεγάλης βαρύτητας: π.χ. μεγάλου διαμετρήματος βελόνα, βαθύ τραύμα, τραυματισμός με βελόνα που χρησιμοποιήθηκε σε χρησιμοποιήθηκε σε αρτηρία ή φλέβα, ορατό αίμα στη βελόνα
4.Μεγάλου όγκου: π.χ. έντονο πιτσίλισμα με αίμα
5.HIV οροθετικό Κατηγορία Ι: ασυμπτωματική HIV λοίμωξη ή γνωστό χαμηλό ιικό φορτίο
6.HIV οροθετικό Κατηγορία ΙΙ:συμπτωματική HIV λοίμωξη, AIDS, οξεία ορομετατροπή ή γνωστό υψηλό ιικό φορτίο
- Σε ενοφθαλμισμό HIV θετικού υλικού όσο το δυνατόν πιο γρήγορα 200mg ΑΖΤ, το αργότερο σε 2 ώρες
- 4 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, έναρξη από το στόμα 5x250mg AZT για το λιγότερο 14 ημέρες
- Πάντως η μολυσματικότητα HIV είναι εντελώς μικρή, ενώ της ηπατίτιδας Β είναι 25 φορές μεγαλύτερη
Παρακολούθηση
Για HBV
–Δεν συνιστάται παρακολούθηση, εάν ο χειρισμός των ατόμων με έκθεση σε HBV έγινε με βάση τις οδηγίες του Πίνακα 1
–Έλεγχος anti-HBs 1-2 μήνες μετά την τελευταία δόση του εμβολίου (εάν χορηγήθηκε μόνο εμβόλιο
– Έλεγχος αντισωμάτων σε όσους έλαβαν και προφύλαξη με HBIG γίνεται μετά από 4-6 μήνες
–Παρακολούθηση δεν ενδείκνυται σε εκτεθέντες που έχουν γνωστή ανοσία έναντι του HBV
Παρακολούθηση
Για HCV
-Επαναληπτικός έλεγχος για anti-HCV και ALT στους 4-6 μήνες ή/και έλεγχος με HCV RNA στις 6 εβδομάδες
-Σε περίπτωση anti-HCV θετικού αποτελέσματος, επιβεβαίωση με συμπληρωματικό έλεγχο (π.χ. μέθοδος ανοσοαποτυπώματος RIBA ή HCV RNA)
-Επί θετικού αποτελέσματος, παραπομπή σε ειδικό ιατρό για το ενδεχόμενο χορήγησης θεραπείας
Παρακολούθηση
Για HIV
–Έλεγχος αντισωμάτων για τον HIV γίνεται στις 0, 6, 12 εβδομάδες και στους 6 μήνες μετά από έκθεση καθώς και σε κάθε περίπτωση εμφάνισης οξέως συνδρόμου ρετροϊού. Η εξέταση μετά τους 6 μήνες συνιστάται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε περίπτωση συλλοίμωξης με HCV
–Εργαστηριακός έλεγχος εκτεθέντος εντός 72 ωρών από την έναρξη της χημειοπροφύλαξης και παρακολούθηση τουλάχιστον 2 εβδομάδων για πιθανή εμφάνιση παρενεργειών από τα φάρμακα
Συμβουλευτική καθοδήγηση
•Καθοδήγηση για αποφυγή αιμοδοσίας ή δωρεάς οργάνων και σπέρματος στη διάρκεια της παρακολούθησης
•Δεν χρειάζεται τροποποίηση των ερωτικών συνηθειών, ούτε αποφυγή εγκυμοσύνης (εξαίρεση αποτελεί η έκθεση σε HIV, όπου συνιστάται χρήση προφυλακτικού ή αποχή από σεξουαλική δραστηριότητα και αποφυγή εγκυμοσύνης για 6-12 εβδομάδες)
•Δεν αντενδείκνυται ο θηλασμός (εξαίρεση αποτελεί η έκθεση σε HIV, όπου μετά από εκτίμηση είναι πιθανή η διακοπή)
Προφύλαξη
-Εφαρμογή γαντιών σε κάθε επαφή με εκκρίματα σώματος
-Προστασία στόματος και προστατευτικά γυαλιά σε πιθανότητα πιτσιλίσματος
-Οι χρησιμοποιούμενες βελόνες πετιούνται σε ειδικό δοχείο
-Αποφυγή αναπνοής στόμα με στόμα
-Σε τραυματισμό θα πρέπει να υποτίθεται πιθανή λοίμωξη μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Πρέπει να παίρνονται προφυλάξεις στο σεξ και να μην γίνεται δωρεά αίματος ή οργάνων
-Ο κίνδυνος τραυματισμού με βελόνα είναι μεγαλύτερος σε νυχτερινή βάρδια
Βιβλιογραφία:
- Immunization Αction Coalition; “Hepatitis B and the Healthcare worker”, www.immunize.org/catg.d/p2017.pdf
- Γ. Γιαννικόπουλος, Μ. Ψυχογιού; «προφύλαξη εναντίον των ιών ηπατίτιδας Β,C και HIV μετά από επαγγελματική έκθεση σε αίμα ή βιολογικά υγρά», Επιτηρώ, Τεύχος 1, Ιούνιος 2004
- CDC Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of exposure to HBV, HCV and HIV and Recommendations for post-exposure Prophylaxis. MMWR 2005(RR-16): 1-31
